Por decisão da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, presidida pelo desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, plano de saúde é condenado por negativa de cirurgia, decidindo a favor de uma consumidora em uma ação cível contra um plano de saúde de Cuiabá.
A decisão foi tomada de forma unânime, reconhecendo a necessidade de indenização devido à negativa da operadora em realizar cirurgias reparadoras recomendadas por um médico após uma cirurgia bariátrica realizada em 2016.
O caso analisado pelo Tribunal de Justiça trata de uma questão recorrente na Justiça. Planos de saúde frequentemente se recusam a cobrir procedimentos reparadores pós-bariátrica, alegando seu caráter meramente estético.
Contudo, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que tais intervenções são complementares e essenciais ao tratamento da obesidade mórbida. A bariátrica, quando bem-sucedida, exige a remoção do excesso de pele, o que é fundamental para a saúde e qualidade de vida do paciente.
Durante o julgamento, foram discutidas duas questões principais. A primeira era se a recusa da operadora em custear os procedimentos configurava dano moral indenizável. A segunda era se a negativa de cobertura era justificada pela ausência de prova pericial e pelo alegado caráter estético das cirurgias. O Tribunal teve que ponderar o direito à saúde da consumidora versus os argumentos contratuais e técnicos da operadora.
O relator do caso destacou que a negativa de cobertura gerou um sofrimento considerável à paciente. A recusa injustificada em autorizar um tratamento médico essencial é vista como um ato que agrava a angústia e a frustração do consumidor. O sofrimento da paciente, que já havia passado por um procedimento complexo, foi agravado pela necessidade de lutar judicialmente para obter o tratamento necessário à sua plena recuperação e bem-estar.
O tribunal rejeitou a alegação da empresa sobre cerceamento de defesa, afirmando que não houve necessidade de produção de prova pericial. Isso porque as provas apresentadas, incluindo o relatório médico detalhado, foram consideradas suficientes para a formação do convencimento do juiz. O laudo do médico assistente, que recomendava os procedimentos reparadores como terapêuticos, teve peso decisivo, dispensando a perícia técnica judicial.
Na sentença anterior, o Judiciário já havia determinado que o plano de saúde deveria custear integralmente as cirurgias. A condenação inicial também incluiu a divisão das custas e honorários entre as partes, que correspondem a 50% para cada uma. Essa primeira decisão já sinalizava o reconhecimento da abusividade da recusa e a necessidade de o plano de saúde assumir sua responsabilidade contratual perante a beneficiária.
A Câmara reafirmou a validade dessa decisão ao acolher parcialmente o recurso da autora, ressaltando a necessidade de respeitar as recomendações médicas e garantir o acesso aos tratamentos indispensáveis à saúde. Os magistrados enfatizaram que o médico assistente é o profissional mais qualificado para determinar a natureza e a urgência do tratamento. Portanto, sua indicação deve prevalecer sobre a interpretação restritiva da operadora de saúde.
A decisão reconheceu que a negativa da operadora em custear os procedimentos não apenas prejudicou a saúde da autora, mas também configurou um ato ilícito, justificando a reparação por dano moral. O ato ilícito reside na falha da prestação do serviço e no desrespeito ao princípio da boa-fé objetiva, inerente aos contratos de planos de saúde. O desrespeito à integridade física e psicológica do consumidor fundamenta a condenação por danos morais.
O valor da indenização foi fixado em R$ 10.000,00, acrescido de juros e correção monetária. Este montante visa compensar a angústia e o sofrimento causados à paciente pela negativa indevida, além de possuir um caráter punitivo e pedagógico. A condenação em um valor significativo serve para coibir a reiteração da conduta abusiva pela operadora, protegendo assim o conjunto dos consumidores de planos de saúde.
Quando o plano de saúde é condenado por negativa de cirurgia, tal decisão reafirma o entendimento jurisprudencial de que planos de saúde devem cobrir não apenas a cirurgia bariátrica, mas também seus efeitos colaterais. Isso garante, assim, a integralidade do tratamento aos pacientes. As cirurgias reparadoras são vistas como extensão do tratamento da obesidade. Excluí-las seria esvaziar a finalidade do contrato, que é promover a recuperação plena da saúde do beneficiário.
O julgamento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso reforça a proteção ao consumidor em face de abusos cometidos por planos de saúde. A priorização da saúde e da indicação médica sobre a mera interpretação burocrática dos contratos é uma tendência consolidada na jurisprudência. Essa posição é essencial para a efetivação do direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal e garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.
Advogado especializado no Direito Patrimonial, com ênfase no Direito Imobiliário, Direito das Famílias, Direito das Sucessões, Leilões e Precatórios Judiciais.
